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结核病新威胁
2008年夏天的海南之行，让比尔·盖茨至今难以忘怀。

“那是一次让人伤感的访问。”今年4月1日，盖茨在北京举行的“耐多药/广泛耐药结核病高负担国家”部长级会议上回忆说。这位世界首富，现在*重要的身份是盖茨基金会联席主席。在一个村子里，他遇到了一位结核病复发的母亲，“这位母亲已经进行了几个月的结核病**，每次服药量多达13片，但她依然很瘦弱，不停地咳嗽，丧失了工作能力。”

更令盖茨担心的是，她或许已经患上耐多药结核病。由于没有接受相应的检查，没有人知道真实状况。倘若这位母亲的确不幸感染了耐多药结核病，不仅服用**存在不当，并且很可能把这种**传染给自己的孩子。

海南这位农妇的遭遇，仅仅是中国乃至全球结核病防控困境的一个缩影。卫生部的调查显示，中国每年新增结核病患者约130万，死亡约13万。而在全世界，2007年全球新增患者近930万，比1990年增长了近四成；每年因此死亡的病患者，更是接近180万。

耐多药之困

结核病是一种古老的**，俗称“痨病”，与营养**、卫生条件不佳等因素有关。由于结核杆菌*喜欢袭击人体的肺，所以很多人直接把结核病称为“肺结核”；但实际上，其他器官也同样可能受到侵犯。

平均每三个人中就有一个感染过结核杆菌。在被感染者中，更有不到十分之一会*终成为活动性结核病，即所谓的患者。作为一种常见的传染病，结核病从感染到发病通常需要数月、数年乃至数十年的时间。在此期间，结核杆菌就像是埋藏在人体内的***，随时有爆炸的可能。

早在1882年，德国科学家罗伯特·科赫就找到了结核病的元凶——结核杆菌。20世纪50年代前后，随着异烟肼等抗结核**相继问世，结核病患者人数一度迅速下降。有人因此乐观地估计，到20世纪末，人类就有望消灭结核病。

但到了20世纪80年代末期，结核病却卷土重来。1993年，世界卫生组织更是宣布结核病成为全球公共卫生的紧急问题。而一个新的“敌情”更令人感到不安，那就是耐多药结核病正在迅速蔓延。

所谓耐多药，是指异烟肼、利福平这两种主要的抗结核一线**对结核杆菌没有**效果。中国**预防与控制中心（下称中国疾控中心）结核病临床中心办公室主任李亮告诉《财经》记者，耐多药结核杆菌的形成，与结核杆菌基因突变和人为因素有关。

其中，人为因素是主要的。”他指出。患者服药之后感觉症状减轻擅自停药，患者因为****反应而不愿服药，医生的**方案不规范，**的质量不合格等因素，都会导致患者不能接受规范**，从而使结核杆菌出现耐药性。

中国疾控中心结核病中心副主任陈明亭研究员说，不少医院出于盈利目的，一开始就让患者使用价格贵的二线**，以及国内普遍存在的***滥用，也是造成耐多药结核病患者增加的重要原因。

河南省开封市杞县苏木乡的村民周林（化名），很可能是这种不规范**的受害者。

早在2001年，肺部不适的周林在开封一家“**”医院被查出肺结核。一般说来，异烟肼、利福平等一线**需要同时服用，以期在减少耐药的同时提高**率。但年轻的女实习医生，只开出了利福平和注射用的***头孢曲松钠。

几个月后，症状消失了。但两年之后，2003年，周林再次发病。

这一次，他选择了开封市结核病防治所。根据国家结核病防治的新政策，防治所已经开始免费提供异烟肼、利福平等一线**。由于**的**反应很大，他常常感到恶心、呕吐和浑身发痒，但仍然坚持服药。症状减轻后，他继续外出打工。

到了2005年，周林病情加重，爬几层楼梯就喘不过气，还在夜里大口大口地吐血。他*终被确诊为耐多药结核病。

在陈明亭看来，普通结核病和耐多药结核病之间，可谓差别巨大：前者疗程一般为六个至八个月，诊疗费用可以控制在数百元；后者却只能使用**反应更大的二线**，进行为期两年的**，诊疗费用可达数万元之多。

目前，除了抗结核一线**，价格昂贵的二线**和辅助用药均未实行免费政策。

尽管结核病在各地已陆续被纳入城镇医保和新型农村合作医疗报销范围，但患者仍需支付一大笔费用。考虑到大多数结核病患者来自贫困的农村地区，这笔**费用无疑是灾难性的。

沉重的医疗负担，就让周林陷入了贫困。他原本是搞装修的，每个月多少可以挣一些钱贴补家用；但如今，不到40岁的他已经无法劳作，只能让妻子孤身一人前往郑州打工。

除了亲戚在春节前送的一台旧彩电，以及院子里养的几只羊，这家人几乎是家徒四壁。“家里能够变卖的东西都变卖了。”周林告诉《财经》记者。

4月1日，在北京举行的“耐多药/广泛耐药结核病高负担国家”部长级会议上，卫生部部长陈竺透露，国内结核病患者中耐多药率为8.32％。据此估算，每年新发耐多药结核病患者有十余万。

中国每年有13万人死于结核病，而如果耐多药结核病的蔓延不能在技术、体制上得到根本遏制，未来要付出的代价很可能是一个天文数字

“没有***的时代”

在全球基金的支持下，广东、湖北等几个省份已经开始耐多药结核病免费**试点。

而河南早在获得全球基金项目之前，省政府就拿出一笔近200万元人民币的费用，从2007年进行耐多药结核病免费**项目的试点。开封市结核病防治所是项目试点机构之一，周林得以入选，从而用上了免费的二线**。

与全球基金项目采用进口**不同，河南自行开展的项目采用了国产**。国产抗结核二线**的质量估计不及进口**，但能够用上免费**，周林已经比较知足，“再不免费的话，这个家就完了”。

如今，周林的精神状态看上去还不错。但是，为期两年的免费疗程即将结束，他却又出现了咳血，没有人知道他的明天会怎样。

与普通结核病相比，耐多药结核病**的难度较大。在开封市参与耐多药结核病免费**项目的十几位患者中，有些患者的**效果非常明显，但也有一位40多岁的男性患者在前不久离开了人世。

全球范围内，耐多药结核病率约为4.9％，每年新增耐多药结核病患者约50万；而在全球27个耐多药/广泛耐药结核病高负担国家中，中国位居**，仅次于印度。

除了难获规范**，耐多药结核病的发现实际上也是一大难题。据世界卫生组织估计，这些耐多药结核病患者中，被检测出来的不到5％。实验室检测能力的缺乏，是发现率很低的主要原因。

和中国一样，印度每年新增的耐多药结核病患者也是数以万计。印度卫生部**官员拉津德拉·舒科拉（RajendraShukla）告诉《财经》记者，印度目前只有十家合格的实验室，每年仅检测出患者数百名。这也意味着，还有大量耐多药结核病患者未被发现，迅速扩大检测能力已经成为当务之急。

更糟糕的是，如果一个健康人被耐多药结核病患者传染而发病，会直接形成耐多药结核病，而不是普通结核病。

在此次北京部长级会议上，世界卫生组织总干事陈冯富珍忧心忡忡地提到，一半以上的耐多药结核病患者发病之初就属于耐多药，而非发病以后的不规范**引起的。

“这是一个真实的警钟，它告诉我们，耐药菌株已经开始在普通人群中传播。”她提醒说。

此外，更值得警惕的是，如果耐多药结核病的**和管理不当，还有可能发展为广泛耐药结核病。全球范围内，每年估计出现近5万名广泛耐药结核病患者；而中国结核病耐药基线调查显示，国内结核病患者的广泛耐药率为0.68％，据此估算广泛耐药结核病患者有近万人。

由于广泛耐药结核病对几乎所有的抗结核一线和二线**都产生耐药性，因此，患者死亡率往往很高。在南非爆发的一起广泛耐药结核病事件中，53位患者中有52人在短短三周内相继去世。

在陈冯富珍看来，如果广泛耐药结核病不能得到控制，人类将被带回没有***、面对结核病几乎束手无策的时代。

被遗忘的角落

从某种程度上讲，结核病是一种贫困病。

抗结核**主要用于贫困人群、利润不高。在过去半个世纪中，没有任何新的抗结核**上市。于是，患者只能继续服用那些**反应大、每次用量可达13片的**。

上一次主要的进步，还要追溯到30年前问世的固定剂量复合制剂。这种制剂能够将用药量减少到三至四片，从而帮助患者完成疗程。但由于固定剂量复合制剂质量较难保障，制造成本有所增加，加上缺乏大批量采购，制药企业并没有动力去组织大批量生产。

目前*常用的痰涂片检查，已经有125年历史，不仅费时费力，还只能检测出一半的结核病例；而预防效果有限的卡介苗，也是80年前开发出的老“古董”。

“我们在诊治手段上缺乏**。”盖茨在北京部长级会议上就直言，“全世界在抗击传染病的战争中似乎被束缚住了手脚，始终无法取得胜利。”

由他担任联席主席的盖茨基金会，近年来在结核病研发上投入了数亿美元，其中，有3亿多美元用于资助全球结核疫苗基金会的疫苗开发工作。但是，该基金会2007的结核病研发投入竟然占到了全球近三成，也从另一个侧面折射出各国政府和产业界的淡漠。

非政府组织无国界医生“病者有其药”项目负责人、医生冯提多（Tido VonSchoen-Angerer）在接受《财经》记者采访时表示，目前全世界大约有40种结核病候选**，其中或许只有两种**能够*终上市；而有效的结核病疫苗的诞生，恐怕至少也是七八年以后的事情了。

不过，他也指出，与**和疫苗开发的迟缓进程相比，诊断技术的突破“称得上近年来结核病防治一个十分难得的亮点”。

盖茨基金会**项目官员桓世彤对《财经》记者举例说，耐多药结核病的传统诊断手段相当麻烦，从结核杆菌培养到**敏感试验，往往需要六个星期以上的时间。而一种检测结核杆菌基因突变位点的新方法，仅需数小时就可完成诊断。这样的话，患者可以立即接受**，避免在等待检测结果的期间将耐多药结核病传染给其他人。

中国每年有13万人死于结核病，而如果耐多药结核病的蔓延不能在技术、体制上得到根本遏制，未来要付出的代价很可能是一个天文数字

基层防控困境

对于结核病防治而言，先进的诊疗手段不可或缺，但更重要的仍是公共卫生服务体系是否完善。

2003年的SARS风波之后，中国加大了**预防控制体系的投入，但这一体系在应对结核病等**时，依然存在很多漏洞。其中，尤以基层*堪忧。

中国疾控中心结核病临床中心办公室主任李亮就对《财经》记者指出，目前国内90％以上的县以及相当一部分的市，都不具备结核杆菌培养和药敏试验的实验室能力。

在河南杞县疾控中心结核病防治科，《财经》记者注意到，其实验室的办公桌已经破旧不堪，冰箱更是锈迹斑斑。该科科长边兆孔坦言，一旦涉及耐多药结核病的检查，他们根本没有办法，只能在几十公里外的开封市结核病防治所进行。

即使是开封市结核病防治所，由于缺乏经费，也没有达到所要求的生物**实验室二级标准。达不到生物**的标准，意味着操作人员的感染风险增加。

“但我们也不能不开展工作呀。”开封市结核病防治所副所长黄玉平无奈地对《财经》记者说。

今年，开封市结核病防治所有16个招聘毕业生的名额。但让黄玉平苦恼的是，尽管就业形势普遍紧张，来报名的却只有11个人。她对其中的原因也直言不讳：“我们这里待遇不高，工作压力大，又有感染结核病的危险。”

这种危险是真实存在的。以开封市结核病防治所为例，有位毕业一年多的护士*近就患上了结核性胸膜炎，另有两位医务人员也在退休后出现了结核病。

河南省结核病防治所所长马士文和同事王国杰等人，就曾经对1995年至2004年该省结核病防治机构工作人员的结核病发病风险进行过研究，结果显示，结核病防治人员的发病率是普通人群的4倍以上。

根据规定，结核病防治人员每个月应该从地方上拿到200多元的传染病风险补助。但杞县的财政状况与相邻的***贫困县兰考相差不多，根本拿不出这笔钱。据《财经》记者了解，杞县结核病防治人员的月收入普遍不足千元；而如果在县医院工作，每个月则可以拿到两三千元。

即使是与同级的艾滋病防治人员相比，结核病防治人员也经常低了一截。因为近年来艾滋病防治引起了各级政府的高度重视，经费投入也相对充足一些。

在结核病的**中，患者需要按照规范的方案坚持服药，中国普遍采取了利用**对病人进行频繁督导的做法。这种做法起到了一定作用，但也存在严重缺陷。

杞县疾控中心结核病防治科科长边兆孔告诉《财经》记者，很多病人对督导比较排斥，他们不希望别人知道自己患上了结核病，担心因此影响到自己或家人的终身大事。

**的积极性也很有限。督导一位结核病患者，**可以获得60元补助，但这点钱的吸引力似乎并不大。毕竟，给其他人看病挣钱，比起在六个月里监督一位结核病患者服药挣钱要划算得多。

挑战和出路

事实上，要真正消除耐多药结核病的挑战，*根本的出路，仍然是要降低普通结核病患者的人数；否则，耐多药结核病仍将拥有充足的“后备力量”。

中国疾控中心结核病中心副主任陈明亭告诉《财经》记者，人口流动增加以及艾滋病病毒和结核杆菌的双重感染，都是结核病防治工作所面临的新挑战。

尤其是人口流动的增加，对于结核病的防控挑战*大。因为目前的流动人口，主要来自结核感染率本来就比较高的农村地区；他们来到城市后，工作条件和生活条件通常比较恶劣，加上群体生活，这些都在无形中增加了结核病发病机会。如果得不到恰当的**和管理，一个传染性结核病患者，每年平均可能传播给10个到15个人。

在河南省杞县城关高中，就发生过一起结核病流行：2007年年初，一位高三学生被查出结核病。实际上，这位学**病已经约两月；但他为了省钱，只选择校外的私人小诊所看病，因而一度被误诊为普通的感冒咳嗽。

就在这期间，这位学生将结核杆菌传染给了班上不少同学。他被查出病情以后，结核病防治人员及时进行了处置，但为时已晚；到高考体检时，一些学生被发现也患上结核病，严重影响了关乎人生命运的高考。直到*近，这个班还有学生被查出结核病。

像这种校内结核病传播的情况，并不鲜见。与杞县相邻的开封县，去年也有一所中学出现了结核病流行；而国内各地的一些中小学校，近年来也陆续出现过结核病疫情。

显然，这表明中国在健康促进、医疗保障以及公共卫生应急策略等方面，都还存在缺陷。如何通过进一步完善多部门合作、全社会参与的机制，来密织结核病防控之网，仍然是一个长期的、系统性的挑战。（创赛新闻中心 canspecsci.com）
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